Πιθανές επιπλοκές από επεμβάσεις διαθλαστικής χειρουργικής (LASIK-PRK-LASEK-EPILASΙΚ).
Όσα δε σας λένε οι γιατροί...

Τετάρτη, 8 Δεκεμβρίου 2010

LASIK Enhancements - Οι λεγόμενες "διορθωτικές" επεμβάσεις. Πόσο ασφαλείς και πόσο "διορθωτικές" είναι τελικά;

Θα έχετε παρατηρήσει ότι σε όλα σχεδόν τα site χειρούργων διαθλαστικής χειρουργικής, αναφέρεται ότι σε ορισμένες περιπτώσεις, ίσως χρειαστεί μια δεύτερη (ή αλλιώς "διορθωτική" όπως την ονομάζουν) επέμβαση, ώστε να διορθωθούν προβλήματα της πρώτης επέμβασης. Μάλιστα θέλουν να την παρουσιάσουν σαν μια "τυπική διαδικασία"...
Το άρθρο αυτό δεν έχει γραφτεί μόνο για να προειδοποιήσει τους ασθενείς της επέμβασης LASIK για τους κινδύνους που εγκυμονεί μια ενδεχόμενη δεύτερη επέμβαση, αλλά και για να ενημερώσει τον υπόλοιπο κόσμο που δεν έχει "υποστεί" επέμβαση διαθλαστικής χειρουργικής, ότι μια δεύτερη (διορθωτική) επέμβαση, τις περισσότερες φορές δεν διορθώνει ότι άφησε πίσω η πρώτη (όπως θέλουν οι χειρούργοι να μας κάνουν να πιστέψουμε, ώστε να μην ανησυχούμε για πιθανά προβλήματα από την πρώτη επέμβαση) αλλά δημιουργεί ακόμα περισσότερα προβλήματα.

Για να δούμε οιπόν πως έχουν τα πράγματα στην πραγματικότητα.
Τις περισσότερες φορές, ο ασθενής της επέμβασης lasik που αντιμετωπίζει προβλήματα με την όραση του, είναι τόσο απελπισμένος να βρει λύση στο πρόβλημα του (όπως είναι λογικό άλλωστε), που μπορεί να κάνει και πάλι το λάθος να εμπιστευθεί κάποιον (ή τον ίδιο) χειρούργο για μια "διορθωτική" επέμβαση. Η πλειοψηφία των χειρούργων (ναι, και στη χώρα μας) θα δεχτεί να χειρουργήσει εκ νέου μια προηγούμενη κακή επέμβαση (εφόσον ο κερατοειδής του ασθενούς έχει το κατάλληλο πάχος), αφού πρώτα εξηγήσουν στον ασθενή ότι "η περίπτωση του είναι εξαιρετικά δύσκολη και θα κάνουν ότι μπορούν για να διορθώσουν το πρόβλημα όσο καλύτερα γίνεται" και αφού βέβαια ο ασθενής υπογράψει την φόρμα συγκατάθεσης που θα καλύπτει τον χειρούργο για οτιδήποτε συμβεί μετεγχειρητικά. Δυστυχώς, ακόμα και την καλύτερη διάθεση να έχει ο οποιοσδήποτε χειρούργος να "διορθώσει" το πρόβλημα του ασθενούς της επέμβασης LASIK, γνωρίζει ότι στην πραγματικότητα τα αποτελέσματα της δεύτερης επέμβασης είναι ακόμα λιγότερο προβλέψιμα από αυτά της πρώτης επέμβασης (κάτι που δεν λέει στον ασθενή συνήθως). Με λίγα λόγια, το ρίσκο που παίρνουμε με μια απόπειρα να "διορθώσουμε" το πρόβλημα που μας προκάλεσε η πρώτη επέμβαση είναι το ίδιο (και συνήθως μεγαλύτερο), από το ρίσκο που πήραμε κάνοντας την πρώτη επέμβαση.
 



Οι "διορθωτικές" επεμβάσεις που προτείνονται στους ασθενείς από τους χειρούργους lasik, ποικίλλουν, ανάλογα με το πρόβλημα που αντιμετωπίζει ο ασθενής και την μετεγχειρητική κατάσταση των οφθαλμών του. Εδώ θα αναλύσουμε κάποιες από τις περιπτώσεις αυτές:

  • Κόψιμο νέου flap. Ειλικρινά, όποιος χειρούργος προτείνει σε ασθενή LASIK να επαναλάβει την διαδικάσια, με κόψιμο νέου flap (λόγω του οτι το προηγούμενο flap είναι κομμένο έκκεντρο - decentered flap- ή μικρό ή για οποιοδήποτε άλλο λόγο), ΔΕΝ αντιμετωπίζει τον ασθενή σαν άνθρωπο και τον βλέπει σαν μέρος έρευνας, σαν πειραματόζωο. Είναι η χειρότερη δυνατή επιλογή για έναν ασθενή lasik. Έχουμε ήδη πει σε προηγούμενο άρθρο, για τα προβλήματα που δημιουργεί το κόψιμο του flap. Δεύτερο κόψιμο flap, σημαίνει μια δεύτερη ανοιχτή πληγή στο μάτι του ασθενούς (που δεν επουλώνεται ποτέ!) και αυξάνει ακόμα περισσότερο τις πιθανότητες για σοβαρά μακροπρόθεσμα προβλήματα στον ασθενή, όπως η ξηροφθαλμία (λόγω του νέου χωρίσματος, σε άλλο σημείο, στα λίγα νεύρα που κατάφεραν να ξανακολλήσουν μετά το πρώτο κόψιμο), το flap dislocation (το flap παραμένει μια ενυπάρχων αποδυναμωμένη περιοχή του ματιού, ευαίσθητη στην τραυματική διάσπαση Nilforoushan MR, Speaker MG, Latkany R. Traumatic flap dislocation 4 years after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2005 Aug;31(8):1664-5.)  και άλλα που μπορείτε να βρείτε στο άρθρο μας εδώ.
  • Μπορεί να προταθεί ανασήκωση του ήδη υπάρχοντος flap (flap lift) σε ασθενείς LASIK και επανεπέμβαση με laser (γιατί όπως έχουμε πει σε προηγούμενο άρθρο το lasik flap δεν επουλώνεται ποτέ με αποτέλεσμα να μπορεί να ανασηκωθεί επ' αόριστον μετά την επέμβαση). Η επέμβαση με laser μπορεί να είναι μια wavefront-guided ή μια topography-guided lasik (χωρίς τη δημιουργία νέου flap).
    Τι γίνεται με λίγα λόγια στην περιπτώση "
    διορθωτικής" wavefront-guided lasik (χωρίς τη δημιουργία νέου flap): Ο χειρούργος παίρνει τις ενδείξεις τις παχυμετρίας του κερατοειδούς του ασθενή, την επιδιωκόμενη (πριν από την πρώτη επέμβαση) μετεγχειρητική διαθλαστική διόρθωση, τις τοπογραφίες του κερατοειδούς, και με βάση τη μελέτη αυτών και κάποιων ακόμα στοιχείων προχωράει στην "διορθωτική" επέμβαση. Για να γίνει όμως η επέμβαση υπάρχουν κάποια όρια ασφαλείας. Οι ασθενείς πρέπει να έχουν τουλάχιστον 1,5 δυοπτρία σφάλματος (μυωπία) γιατί σε περίπτωση που γίνει υπερδιόρθωση το αποτέλεσμα της όρασης θα είναι χειρότερο από πριν για τους μύωπες ασθενείς (μείωση της κοντινής όρασης και αύξηση της μακρινής). Επίσης τα σημερινά standards της βιομηχανίας προτείνουν, για να γίνει 2η επέμβαση, το συνολικό πάχος κερατοειδούς (μετά την πρώτη επέμβαση) να είναι περίπου 400 μm και το συνολικό απόθεμα στρώματος τουλάχιστον 300 μm. Δυστυχώς πολλοί χειρούργοι (και  Έλληνες μέσα σε αυτούς - με google search θα βρείτε κάποια παραδείγματα) εγχειρίζουν και με ακόμα χαμηλότερα όρια συνολικού αποθέματος στρώματος (μέχρι και 250μm!). Και εδώ έρχεται η ερώτηση μας. Ποιο είναι το δικό σας συνολικό απόθεμα στρώματος μετά την πρώτη επέμβαση; Ο χειρούργος σας μπορεί μόνο να υπολογίσει στο περίπου, επειδή οι μικροκερατόμοι δεν είναι ακριβής. Σε αντίθετη περίπτωση (δηλαδή αυτή που γίνεται συνήθως) ο χειρούργος προχωράει σε παχυμετρία μετά την ανασήκωση του flap για να δει εάν  ο ασθενής έχει το κατάλληλο πάχος κερατοειδή, και αν όχι δεν προχωρεί στην επέμβαση (αλλά το flap έχει κοπεί ήδη για 2η φορά!). Ο μόνος τρόπος να σιγουρευτείς είναι ένα Artemis scan. Δυστυχώς δεν είναι πολλοί αυτοί που έχουν τα συγκεκριμένα μηχανήματα...Το πρόβλημα με το συνολικό απόθεμα στρώματος είναι ότι, εάν είναι λεπτό (κάτω από 300μm), ενώ στην αρχή όλα μπορεί να φαίνονται εντάξει, μελλοντικά ο κερατοειδής μπορεί να αρχίσει να διογκώνεται λόγω της ενδοφθάλμιας πίεσης.
    Η πιθανότητα επιθηλιακής εσωτερικής αύξησης (epithelial ingrowth) μεγαλώνει ακόμα περισσότερο με την ενδεχόμενη ανασήκωση του ήδη υπάρχοντος flap. Περισσότερα για το τι είναι η επιθηλιακή εσωτερική αύξηση (epithelial ingrowth) θα πούμε σε άλλο άρθρο στο μέλλον, προς το παρόν δείτε τις φωτογραφίες παρακάτω. Η πιθανότητα να μαζευτούν ακόμα περισσότερα αποτρίμματα κάτω από το flap είναι εξίσου μεγάλη. Επίσης αναρωτηθείτε πόσα από τα νεύρα του κερατοειδούς που "κατάφεραν" να ξανακολλήσουν μετά το πρώτο flap lift (και δεν είναι πολλά) θα κολλήσουν και πάλι όταν κοπούν εκ νέου με το δεύτερο flap lift...


Πάνω: Φωτογραφία οφθαλμού με epithelial ingrowth μετά από επέμβαση LASIK
Kάτω: Scan με το Visante OCT  που δείχνει την
επιθηλιακή εσωτερική αύξηση (epithelial ingrowth) στον οφθαλμό ασθενούς επέμβασης LASIK.


  • Άλλη περίπτωση διορθωτικής επέμβασης μετά από LASIK, είναι οι "επιφανειακές" διορθωτικές επεμβάσεις, wavefront-guided PRK ή topography-guided PRK.
    Οι "επιφανειακές" διορθωτικές επεμβάσεις είναι ένα διαφορετικό ζήτημα. Το ήδη υπάρχων flap δεν ξανασηκώνεται εδώ.
    1. Όπως και στις τυπικές επεμβάσεις PRK το επιθήλιο αφαιρείται (και καταστρέφεται μόνιμα η μεμβράνη του Bowman (Bowman's layer), ένα στρώμα πάχους 8-12μm κάτω από το επιθήλιο). Περισσότερα για την μεμβράνη του Bowman (από τι αποτελείται,τι εξυπηρετεί και γιατί καταστρέφεται και δεν επανα-δημιουργείται) μπορείτε να βρείτε στο άρθρο μας για την επέμβαση PRK, πατώντας εδώ.

      (Δείτε το παρακάτω video για να καταλάβετε πως αφαιρείται το επιθήλιο).


    2. Χρησιμοποιείται και εδώ η τοξική ουσία μιτομυκίνη με ότι αυτό συνεπάγεται για τον ασθενή (υπερδιορθώσεις - τήξη του σκλήρου μακροπρόθεσμα κλπ - δείτε περισσότερα στο άρθρο μας). 
    3. Τα αποτελέσματα τους, όπως είπαμε και πριν, είναι λιγότερο προβλέψιμα από αυτά της πρώτης επέμβασης, με μεγάλο τον κίνδυνο υπερδιόρθωσης.  
-----


Όσον αφορά τις topography-guided "διορθωτικές" επεμβάσεις, που οι χειρούργοι προτείνουν τόσο πολύ, δεν είναι τίποτα άλλο παρά μια προσπάθεια που κάνουν οι χειρούργοι να επαναφέρουν τον κερατοειδή στην πρωταρχική (πριν την επέμβαση LASIK) μορφή του. Κωμικοτραγικό...Φυσικά αυτό σημαίνει ότι προσπαθούν να επαναφέρουν την όραση του ασθενή όσο πιο κοντά γίνεται στα επίπεδα που ήταν πριν την επέμβαση, οπότε και πάλι θα χρειάζεται γυαλιά, απλά θα έχουν διορθωθεί κάποιες ανωμαλίες του κερατοειδούς (λόγω της επέμβασης) που έχουν κάνει την όραση του ασθενούς να μην διορθώνεται ούτε με γυαλιά.


----- 
Σε όποιες δημοσιεύσεις μελετών χειρούργων διαθλαστικής χειρουργικής για "διορθωτικές" επεμβάσεις και αν είδαμε, καμία δεν αναφέρει ότι τα προβλήματα των ασθενών εξαφανίστηκαν. Σε πολλές δημοσιεύσεις αναφέρεται ότι μέρος ασθενών μπορεί να είδε "βελτίωση" της όρασης (που στα νούμερα που παρουσιάζονται δεν είναι τόσο σημαντική) , αλλά παντού υπάρχουν "απρόσμενα αποτελέσματα".Ας δούμε και κάποια αποσπάσματα από δημοσιεύσεις χειρούργων διαθλαστικής χειρουργικής για "διορθωτικές" επεμβάσεις, για την απόδειξη όλων όσων γράψαμε πιο πάνω:


  • "Ένα σημαντικό μειονέκτημα της topography-guided επέμβασης είναι ότι η διαδικασία αγνοεί το υπόλοιπο των μέσων διάθλασης επειδή επικεντρώνεται κυρίως στην καμπύλη του κερατοειδούς. Αυτό το μειονέκτημα ήταν πιθανώς ο λόγος για μερικές από τις διαθλαστικές εκπλήξεις που αντιμετωπίσαμε.(...) Δύο από τους ασθενείς μας (11%) είχαν ακόμα παράπονα για συμπτώματα, παρά τις προφανείς τοπογραφικές αλλαγές... " Topography-Guided LASIK Enhancements An early experience in symptomatic eyes. By A. John Kanellopoulos, MD, and Lawrence H. Pe, MD
----

----

----

----

-----


Επίλογος. Οι χειρούργοι πρέπει να σταματήσουν να συμπεριφέρονται στους ασθενείς LASIK σαν αντικείμενα για περαιτέρω μελέτη στην αντιμετώπιση μακροχρόνιων επιπλοκών διαθλαστικής χειρουργικής. Οι ασθενείς LASIK δεν είναι πειραματόζωα, χρειάζονται πραγματική βοήθεια και όχι δοκιμές. Όσον αφορά κάποιες προτάσεις για βελτίωση της όρασης των ασθενών lasik χωρίς επαν-επέμβαση περιμένετε για ένα εκτενή άρθρο στους (ειδικούς για τις περιπτώσεις ασθενών διαθλαστικής χειρουργικής) φακούς custom RGP, synergeyes κλπ. Σε κάθε περίπτωση ο ασθενής πρέπει να καταλάβει τη φύση του προβλήματος του (που οφείλεται) και να συζητήσει με ειδικούς για το θέμα, ώστε να πάρει γνώμες. Δεν χρειάζεται βιασύνη. Συνιστώνται αργά και σταθερά βήματα και καλή έρευνα από πλευράς του ασθενή ώστε να αποφευχθούν νέα λάθη...

Πηγές: