Το άρθρο αυτό δεν έχει γραφτεί μόνο για να προειδοποιήσει τους ασθενείς της επέμβασης LASIK για τους κινδύνους που εγκυμονεί μια ενδεχόμενη δεύτερη επέμβαση, αλλά και για να ενημερώσει τον υπόλοιπο κόσμο που δεν έχει "υποστεί" επέμβαση διαθλαστικής χειρουργικής, ότι μια δεύτερη (διορθωτική) επέμβαση, τις περισσότερες φορές δεν διορθώνει ότι άφησε πίσω η πρώτη (όπως θέλουν οι χειρούργοι να μας κάνουν να πιστέψουμε, ώστε να μην ανησυχούμε για πιθανά προβλήματα από την πρώτη επέμβαση) αλλά δημιουργεί ακόμα περισσότερα προβλήματα.
Για να δούμε οιπόν πως έχουν τα πράγματα στην πραγματικότητα.
Τις περισσότερες φορές, ο ασθενής της επέμβασης lasik που αντιμετωπίζει προβλήματα με την όραση του, είναι τόσο απελπισμένος να βρει λύση στο πρόβλημα του (όπως είναι λογικό άλλωστε), που μπορεί να κάνει και πάλι το λάθος να εμπιστευθεί κάποιον (ή τον ίδιο) χειρούργο για μια "διορθωτική" επέμβαση. Η πλειοψηφία των χειρούργων (ναι, και στη χώρα μας) θα δεχτεί να χειρουργήσει εκ νέου μια προηγούμενη κακή επέμβαση (εφόσον ο κερατοειδής του ασθενούς έχει το κατάλληλο πάχος), αφού πρώτα εξηγήσουν στον ασθενή ότι "η περίπτωση του είναι εξαιρετικά δύσκολη και θα κάνουν ότι μπορούν για να διορθώσουν το πρόβλημα όσο καλύτερα γίνεται" και αφού βέβαια ο ασθενής υπογράψει την φόρμα συγκατάθεσης που θα καλύπτει τον χειρούργο για οτιδήποτε συμβεί μετεγχειρητικά. Δυστυχώς, ακόμα και την καλύτερη διάθεση να έχει ο οποιοσδήποτε χειρούργος να "διορθώσει" το πρόβλημα του ασθενούς της επέμβασης LASIK, γνωρίζει ότι στην πραγματικότητα τα αποτελέσματα της δεύτερης επέμβασης είναι ακόμα λιγότερο προβλέψιμα από αυτά της πρώτης επέμβασης (κάτι που δεν λέει στον ασθενή συνήθως). Με λίγα λόγια, το ρίσκο που παίρνουμε με μια απόπειρα να "διορθώσουμε" το πρόβλημα που μας προκάλεσε η πρώτη επέμβαση είναι το ίδιο (και συνήθως μεγαλύτερο), από το ρίσκο που πήραμε κάνοντας την πρώτη επέμβαση. Οι "διορθωτικές" επεμβάσεις που προτείνονται στους ασθενείς από τους χειρούργους lasik, ποικίλλουν, ανάλογα με το πρόβλημα που αντιμετωπίζει ο ασθενής και την μετεγχειρητική κατάσταση των οφθαλμών του. Εδώ θα αναλύσουμε κάποιες από τις περιπτώσεις αυτές:
- Κόψιμο νέου flap. Ειλικρινά, όποιος χειρούργος προτείνει σε ασθενή LASIK να επαναλάβει την διαδικάσια, με κόψιμο νέου flap (λόγω του οτι το προηγούμενο flap είναι κομμένο έκκεντρο - decentered flap- ή μικρό ή για οποιοδήποτε άλλο λόγο), ΔΕΝ αντιμετωπίζει τον ασθενή σαν άνθρωπο και τον βλέπει σαν μέρος έρευνας, σαν πειραματόζωο. Είναι η χειρότερη δυνατή επιλογή για έναν ασθενή lasik. Έχουμε ήδη πει σε προηγούμενο άρθρο, για τα προβλήματα που δημιουργεί το κόψιμο του flap. Δεύτερο κόψιμο flap, σημαίνει μια δεύτερη ανοιχτή πληγή στο μάτι του ασθενούς (που δεν επουλώνεται ποτέ!) και αυξάνει ακόμα περισσότερο τις πιθανότητες για σοβαρά μακροπρόθεσμα προβλήματα στον ασθενή, όπως η ξηροφθαλμία (λόγω του νέου χωρίσματος, σε άλλο σημείο, στα λίγα νεύρα που κατάφεραν να ξανακολλήσουν μετά το πρώτο κόψιμο), το flap dislocation (το flap παραμένει μια ενυπάρχων αποδυναμωμένη περιοχή του ματιού, ευαίσθητη στην τραυματική διάσπαση Nilforoushan MR, Speaker MG, Latkany R. Traumatic flap dislocation 4 years after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2005 Aug;31(8):1664-5.) και άλλα που μπορείτε να βρείτε στο άρθρο μας εδώ.
- Μπορεί να προταθεί ανασήκωση του ήδη υπάρχοντος flap (flap lift) σε ασθενείς LASIK και επανεπέμβαση με laser (γιατί όπως έχουμε πει σε προηγούμενο άρθρο το lasik flap δεν επουλώνεται ποτέ με αποτέλεσμα να μπορεί να ανασηκωθεί επ' αόριστον μετά την επέμβαση). Η επέμβαση με laser μπορεί να είναι μια wavefront-guided ή μια topography-guided lasik (χωρίς τη δημιουργία νέου flap).
Τι γίνεται με λίγα λόγια στην περιπτώση "διορθωτικής" wavefront-guided lasik (χωρίς τη δημιουργία νέου flap): Ο χειρούργος παίρνει τις ενδείξεις τις παχυμετρίας του κερατοειδούς του ασθενή, την επιδιωκόμενη (πριν από την πρώτη επέμβαση) μετεγχειρητική διαθλαστική διόρθωση, τις τοπογραφίες του κερατοειδούς, και με βάση τη μελέτη αυτών και κάποιων ακόμα στοιχείων προχωράει στην "διορθωτική" επέμβαση. Για να γίνει όμως η επέμβαση υπάρχουν κάποια όρια ασφαλείας. Οι ασθενείς πρέπει να έχουν τουλάχιστον 1,5 δυοπτρία σφάλματος (μυωπία) γιατί σε περίπτωση που γίνει υπερδιόρθωση το αποτέλεσμα της όρασης θα είναι χειρότερο από πριν για τους μύωπες ασθενείς (μείωση της κοντινής όρασης και αύξηση της μακρινής). Επίσης τα σημερινά standards της βιομηχανίας προτείνουν, για να γίνει 2η επέμβαση, το συνολικό πάχος κερατοειδούς (μετά την πρώτη επέμβαση) να είναι περίπου 400 μm και το συνολικό απόθεμα στρώματος τουλάχιστον 300 μm. Δυστυχώς πολλοί χειρούργοι (και Έλληνες μέσα σε αυτούς - με google search θα βρείτε κάποια παραδείγματα) εγχειρίζουν και με ακόμα χαμηλότερα όρια συνολικού αποθέματος στρώματος (μέχρι και 250μm!). Και εδώ έρχεται η ερώτηση μας. Ποιο είναι το δικό σας συνολικό απόθεμα στρώματος μετά την πρώτη επέμβαση; Ο χειρούργος σας μπορεί μόνο να υπολογίσει στο περίπου, επειδή οι μικροκερατόμοι δεν είναι ακριβής. Σε αντίθετη περίπτωση (δηλαδή αυτή που γίνεται συνήθως) ο χειρούργος προχωράει σε παχυμετρία μετά την ανασήκωση του flap για να δει εάν ο ασθενής έχει το κατάλληλο πάχος κερατοειδή, και αν όχι δεν προχωρεί στην επέμβαση (αλλά το flap έχει κοπεί ήδη για 2η φορά!). Ο μόνος τρόπος να σιγουρευτείς είναι ένα Artemis scan. Δυστυχώς δεν είναι πολλοί αυτοί που έχουν τα συγκεκριμένα μηχανήματα...Το πρόβλημα με το συνολικό απόθεμα στρώματος είναι ότι, εάν είναι λεπτό (κάτω από 300μm), ενώ στην αρχή όλα μπορεί να φαίνονται εντάξει, μελλοντικά ο κερατοειδής μπορεί να αρχίσει να διογκώνεται λόγω της ενδοφθάλμιας πίεσης.
Η πιθανότητα επιθηλιακής εσωτερικής αύξησης (epithelial ingrowth) μεγαλώνει ακόμα περισσότερο με την ενδεχόμενη ανασήκωση του ήδη υπάρχοντος flap. Περισσότερα για το τι είναι η επιθηλιακή εσωτερική αύξηση (epithelial ingrowth) θα πούμε σε άλλο άρθρο στο μέλλον, προς το παρόν δείτε τις φωτογραφίες παρακάτω. Η πιθανότητα να μαζευτούν ακόμα περισσότερα αποτρίμματα κάτω από το flap είναι εξίσου μεγάλη. Επίσης αναρωτηθείτε πόσα από τα νεύρα του κερατοειδούς που "κατάφεραν" να ξανακολλήσουν μετά το πρώτο flap lift (και δεν είναι πολλά) θα κολλήσουν και πάλι όταν κοπούν εκ νέου με το δεύτερο flap lift...
- Άλλη περίπτωση διορθωτικής επέμβασης μετά από LASIK, είναι οι "επιφανειακές" διορθωτικές επεμβάσεις, wavefront-guided PRK ή topography-guided PRK.
Οι "επιφανειακές" διορθωτικές επεμβάσεις είναι ένα διαφορετικό ζήτημα. Το ήδη υπάρχων flap δεν ξανασηκώνεται εδώ.
- Όπως και στις τυπικές επεμβάσεις PRK το επιθήλιο αφαιρείται (και καταστρέφεται μόνιμα η μεμβράνη του Bowman (Bowman's layer), ένα στρώμα πάχους 8-12μm κάτω από το επιθήλιο). Περισσότερα για την μεμβράνη του Bowman (από τι αποτελείται,τι εξυπηρετεί και γιατί καταστρέφεται και δεν επανα-δημιουργείται) μπορείτε να βρείτε στο άρθρο μας για την επέμβαση PRK, πατώντας εδώ.
(Δείτε το παρακάτω video για να καταλάβετε πως αφαιρείται το επιθήλιο).
- Χρησιμοποιείται και εδώ η τοξική ουσία μιτομυκίνη με ότι αυτό συνεπάγεται για τον ασθενή (υπερδιορθώσεις - τήξη του σκλήρου μακροπρόθεσμα κλπ - δείτε περισσότερα στο άρθρο μας).
- Τα αποτελέσματα τους, όπως είπαμε και πριν, είναι λιγότερο προβλέψιμα από αυτά της πρώτης επέμβασης, με μεγάλο τον κίνδυνο υπερδιόρθωσης.
- Όπως και στις τυπικές επεμβάσεις PRK το επιθήλιο αφαιρείται (και καταστρέφεται μόνιμα η μεμβράνη του Bowman (Bowman's layer), ένα στρώμα πάχους 8-12μm κάτω από το επιθήλιο). Περισσότερα για την μεμβράνη του Bowman (από τι αποτελείται,τι εξυπηρετεί και γιατί καταστρέφεται και δεν επανα-δημιουργείται) μπορείτε να βρείτε στο άρθρο μας για την επέμβαση PRK, πατώντας εδώ.
-----
-----
Σε όποιες δημοσιεύσεις μελετών χειρούργων διαθλαστικής χειρουργικής για "διορθωτικές" επεμβάσεις και αν είδαμε, καμία δεν αναφέρει ότι τα προβλήματα των ασθενών εξαφανίστηκαν. Σε πολλές δημοσιεύσεις αναφέρεται ότι μέρος ασθενών μπορεί να είδε "βελτίωση" της όρασης (που στα νούμερα που παρουσιάζονται δεν είναι τόσο σημαντική) , αλλά παντού υπάρχουν "απρόσμενα αποτελέσματα".Ας δούμε και κάποια αποσπάσματα από δημοσιεύσεις χειρούργων διαθλαστικής χειρουργικής για "διορθωτικές" επεμβάσεις, για την απόδειξη όλων όσων γράψαμε πιο πάνω:- "Ένα σημαντικό μειονέκτημα της topography-guided επέμβασης είναι ότι η διαδικασία αγνοεί το υπόλοιπο των μέσων διάθλασης επειδή επικεντρώνεται κυρίως στην καμπύλη του κερατοειδούς. Αυτό το μειονέκτημα ήταν πιθανώς ο λόγος για μερικές από τις διαθλαστικές εκπλήξεις που αντιμετωπίσαμε.(...) Δύο από τους ασθενείς μας (11%) είχαν ακόμα παράπονα για συμπτώματα, παρά τις προφανείς τοπογραφικές αλλαγές... " Topography-Guided LASIK Enhancements An early experience in symptomatic eyes. By A. John Kanellopoulos, MD, and Lawrence H. Pe, MD
----
- "ΣΚΟΠΟΣ: Να αναφέρει σοβαρές επιπλοκές που προκαλούνται με το κόψιμο νέου flap σε διορθωτική επέμβαση LASIK και να επανεξετάσουν την τρέχουσα συνιστώμενη μέθοδο διορθωτικής LASIK. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Κόψιμο νέου flap, για διορθωτική επέμβαση, πρέπει να αποφεύγεται εκτός εάν δεν είναι διαθέσιμες άλλες εναλλακτικές λύσεις." To lift or recut: changing trends in LASIK enhancementRubinfeld RS, Hardten DR, Donnenfeld ED, Stein RM, Koch DD, Speaker MG, Frucht-Pery J, Kameen AJ, Negvesky GJ. Washington Eye Physicians and Surgeons, Chevy Chase, MD 20815, USA.
----
- "Σκοπός. Να ερευνηθούν τα αποτελέσματα της επαν-επέμβασης LASIK με ανασήκωση του παλιού flap για την διόρθωση των διαθλαστικών λαθών Μέθοδοι. Σε αυτήν την μελέτη, 60 μάτια 48 ασθενών (μέση ηλικία 36 έτη , με σειρά ηλικίας 23-53 έτη) υποβλήθηκαν σε επανεπέμβαση LASIK με ανασήκωση του παλιού flap για την διόρθωση των διαθλαστικών λαθών. Όλες οι επεξεργασίες ήταν wavefront guided με το VISX S4 Star excimer laser. Συμπεράσματα. Μια υψηλή συχνότητα (23.3%, n=14) εμφάνισε epithelial ingrowth μετά από επανεπέμβαση LASIK ενώ ξηροφθαλμία εμφανίστηκε στο 8.3% (n=5) των ματιών. Παρόλα αυτά, οι λογικές οπτικές και διαθλαστικές εκβάσεις επιτεύχθηκαν 6 μήνες μετεγχειρητικά." Eur J Ophthalmol. 2010 Jun 21. pii: BD3298FB-A8AA-438A-A550-76D8E7DBBB45. Retreatment of residual refractive errors with flap lift laser in situ keratomileusis. McAlinden C, Moore JE. School of Biomedical Sciences, University of Ulster, Coleraine - UK; and Cathedral Eye Clinic, University of Ulster, Belfast - UK.
----
- "ΣΚΟΠΟΣ: Να αναλύσει τον κίνδυνο για το κλινικά σημαντικό epithelial ingrowth μετά από το αρχικό LASIK και μετά την επαν-επέμβαση LASIK με ανασήκωση του παλιού flap ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Επαν-επεμβάσεις που εκτελέστηκαν 3 ή και περισσότερα έτη μετά την πρώτη επέμβαση LASIK οδήγησαν σε έναν υψηλότερο κίνδυνο κλινικά σημαντικού epithelial ingrowth από το αρχικό LASIK ή από προηγούμενη διορθωτική θεραπεία με ανασήκωση flap." Incidence of epithelial ingrowth in primary and retreatment laser in situ keratomileusis. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Caster Eye Center Medical Group, 9100 Wilshire Boulevard, Suite 265 E, Beverly Hills, California 90212, USA.
----
- "Σκίσιμο του flap συνέβη κατά τη διάρκεια διορθωτικής επέμβασης LASIK με ανασήκωση του παλιού flap στο 1 από τα 2 μάτια, 2 ασθενών, 4 με 5 μήνες μετά την πρώτη επέμβαση." Flap tearing during lift-flap laser in situ keratomileusis retreatment. Maldonado MJ, Juberías JR, Piñero DP, Alvarez-Vidal A, Rutzen AR. Department of Ophthalmology, University Clinic, University of Navarra, Pamplona, Spain.
-----
Πηγές:
- Topography Guided Lasik Enhancements - A John Kanellopoulos MD, Lawrence H. PE, MD
- Lasik Complications - Epithelial Ingrowth
- Lasik Flap Forum -2nd procedure aka enhancement
- Flap tearing during lift-flap laser in situ keratomileusis retreatment. Maldonado MJ, Juberías JR, Piñero DP, Alvarez-Vidal A, Rutzen AR. Department of Ophthalmology, University Clinic, University of Navarra, Pamplona, Spain.
- Incidence of epithelial ingrowth in primary and retreatment laser in situ keratomileusis. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Caster Eye Center Medical Group, 9100 Wilshire Boulevard, Suite 265 E, Beverly Hills, California 90212, USA.
- Eur J Ophthalmol. 2010 Jun 21. pii: BD3298FB-A8AA-438A-A550-76D8E7DBBB45. Retreatment of residual refractive errors with flap lift laser in situ keratomileusis. McAlinden C, Moore JE. School of Biomedical Sciences, University of Ulster, Coleraine - UK; and Cathedral Eye Clinic, University of Ulster, Belfast - UK.
- To lift or recut: changing trends in LASIK enhancementRubinfeld RS, Hardten DR, Donnenfeld ED, Stein RM, Koch DD, Speaker MG, Frucht-Pery J, Kameen AJ, Negvesky GJ. Washington Eye Physicians and Surgeons, Chevy Chase, MD 20815, USA.
- Topography-Guided LASIK Enhancements An early experience in symptomatic eyes. By A. John Kanellopoulos, MD, and Lawrence H. Pe, MD